Вегето-сосудистая дистония
В медицине под термином вегето-сосудистая дистония понимают функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы с разнообразными клиническими проявлениями. Основным пусковым механизмом «включения» симптомов вегето-сосудистой дистонии является эмоциональный стресс (как острое потрясение, так и длительное эмоциональное перенапряжение, приводящее к нервному истощению).
Развитие вегето-сосудистой дистонии.
Формирующиеся в условиях стресса эмоциональные реакции вызывают сбои в управлении тонусом вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической). Эта система очень нежна и чувствительна, поэтому на фоне какого-либо неблагополучия её тонкие функции легко расстраиваются. В первую очередь изменяется согласованность процессов сокращения и расслабления сосудов, возникает спазм, расширение или спазм с последующим расширением. В условиях недостаточного кровоснабжения нарушается оптимальное обеспечение тканей и органов кровью и кислородом. Разлад нервно-эндокринной регуляции приводит к повышению болевой чувствительности, и человек чувствует боль в ответ на обычный рефлекс.
Клинические проявления вегето-сосудистой дистонии.
Чаще всего она проявляется расстройством сердечно-сосудистой деятельности с развитием сосудистой дистонии, которая проявляется скачками артериального давления, головными болями (мигрень), головокружением, сердцебиением, частыми обмороками, ощущением волны жара или холода, ознобом.
В зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы выделяют 3 типа вегето-сосудистой дистонии: сердечный, гипотензивный и гипертензивный.
Сердечный тип - жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда ощущение нехватки воздуха, могут отмечаться изменения сердечного ритма. Но сердечной недостаточности не развивается, на ЭКГ изменения незначительны или отсутствуют.
Гипотензивный тип - артериальное давление склонно к понижению, характерны утомляемость, мышечная слабость, головная боль (нередко провоцируется голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к обморочным состояниям.
Гипертензивный тип - преходящее повышение артериального давления, которое может быть постоянными или проявляться приступами - так называемые вегетативно-сосудистые пароксизмы (кризы).
Какие бы по природе вегето-сосудистые нарушения ни были, они оказывают разрушительное действие на самые разные системы, в первую очередь, естественно, на сердечно-сосудистую. Вегето-сосудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения, невроз сердечно-сосудистый - этими и другими подобными терминами широко оперируют врачи многих специальностей. Термины эти являются практически синонимами и приоритет одного или другого больше зависит от субъективного мнения врача.
До 25% амбулаторных больных, обращающихся за кардиологической помощью и до 15% госпитализированных в кардиологические стационары, на самом деле страдают вегето-сосудистой дистонией. Около 30% от общего числа пациентов с вегето-сосудистой дистонией часто пользуются услугами "Скорой помощи".
В зависимости от характера пароксизма принято выделять 3 типа дистонии: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный. Кардиальный часто сочетается с гипо- или гипертензивным типом, то есть дистония чаще носит смешанный характер. Для кардиального типа характерны жалобы на сердцебиения, перебои в деятельности сердца, ощущение нехватки воздуха.
При вегетососудистой дистонии рекомендуется принимать:
Настой травы душицы обыкновенной (15 г сухого измельчённого сырья залейте стаканом кипятка, настаивайте 30 минут, процедите) в тёплом виде по 2 столовые ложки 3-4 раза в день за 15 минут до еды;
Мёд пчелиный - по 100 г в сутки в любом виде. Перед сном полезна медовая вода: размешайте столовую ложку мёда в стакане тёплой воды
Этиология и патогенез.
В основе патогенеза заболевания лежит низкая адаптация к стрессовым ситуациям с расстройством гомеостаза и функциональными нарушениями. Имеются основания полагать, что психоэмоциональные нарушения при ВСД можно рассматривать как вторичные соматогенно обусловленные неврозоподобные состояния. Несколько о другой последовательности неврогенных и соматических изменений при ВСД говорят работы А.М. Вейна с соавт. и А.П. Мешкова. По их мнению, становление висцеральных функциональных расстройств в большинстве своём обусловлено дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и графически ассоциируется с дисфункцией надсегментарных (подкорково-корковых) образований.
1. Факторы предрасполагающие, способствующие возникновению ВСД (внутренние факторы):
1) наследственно-конституциональная предрасположенность; 2) периоды гормональной перестройки организма (беременность, роды, пубертатный период, дизвариальные расстройства); 3) особенности личности больного (тревожные, мнительные, акцентуированные личности); 4) гиподинамия с детских лет; 5) очаговая инфекция, шейный остеохондроз.
2. Вызывающие факторы (внешние факторы):
1) острые и хронические психоэмоциональные стрессы, ятрогения; 2) инфекции (тонзиллогенная, вирусная); 3) физические и химические воздействия (токи СВЧ, вибрация, ионизирующая радиация, травма головного мозга, гиперинсоляция, хронические интоксикации); 4) злоупотребление алкоголем; 5) переутомление.
Взаимодействие внутренних и внешних факторов ведёт к нарушению на любом уровне сложной нейрогуморальной и метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы, причём ведущим звеном патогенеза ВСД является поражение гипоталамических структур мозга, играющих координирующую и интегральную роль в организме. Ведущая роль в развитии ВСД отводится наследственно-конституциональным факторам, которые проявляются в виде:
1) функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности;
2) особенностей течения ряда метаболических процессов;
3) измененной чувствительности периферического рецепторного аппарата.
Нарушения регуляции проявляются в виде дисфункции симпатоадреналовой и холинергических систем, гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, расстройств водно-солевого и кислотно-основного состояний, кислородного обеспечения физических нагрузок, снижения кислорода в тканях. Всё это ведёт к активации тканевых гормонов (катехоламинов, гистамина, серотонина и др.) с последующими расстройствами метаболизма, микроциркуляции с развитием дистрофических процессов в миокарде.
Клинические проявления.
Основной клинической особенностью больных ВСД является наличие у больных многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур. Г.М. Покалев описывает у больных НЦД около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений. Наиболее частые симптомы НЦД: кардиалгии, астения, невротические расстройства, головная боль, нарушение сна, головокружения, дыхательные расстройства, сердцебиения, похолодание рук и ног, вегето-сосудистые кризы, дрожание рук, внутренняя дрожь, кардиофобии, миалгии, боли в суставах, отечность тканей, перебои сердца, ощущение жара в лице, субфебрилитет, обмороки.
Наиболее устойчивые признаки: 1) кардиалгии; 2) сердцебиения; 3) сосудистая дистония; 4) вегетативные дисфункции; 5) дыхательные расстройства; 6) системно-невротические нарушения.
Ведущие клинические синдромы.
Синдром вегетативной дисфункции — красный дермографизм, локальная потливость, зоны гипералгезии в предсердечной области, «пятнистая» гиперемия верхней половины грудной клетки, гипергидроз и акроцианоз кистей рук, тремор кистей, неинфекционный субфебрилитет, склонность к вегетативно-сосудистым кризам и температурные асимметрии.
Синдром психических нарушений — эмоциональная лабильность, нарушение сна, ощущение страха, кардиофобии. У больных ВСД более высокий уровень тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии решений. Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье (ипохондрия), активность в период болезни снижается.
Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром — быстрая утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, метеозависимость. Получены данные, что в основе астенического синдрома лежат нарушения транскапиллярного обмена, снижение потребления кислорода тканями и нарушение диссоциации гемоглобина.
Гипервентиляционный (респираторный) синдром — это субъективные ощущения нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, затруднение вдоха, потребность в глубоких вдохах. У ряда больных он протекает в виде криза, клиническая картина которого близка к удушью. Наиболее частыми причинами, провоцирующими развитие респираторного синдрома, являются физические нагрузки, психическое перенапряжение, пребывание в душном помещении, резкая смена холода и жары, плохая переносимость транспорта. Наряду с психическими факторами одышки большое значение имеет снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к гипоксическим нагрузкам.
Синдром сердечно-сосудистых нарушений — кардиалгии, колебания АД, лабильность пульса, тахикардия, функциональные шумы, изменения на ЭКГ, аритмии.
Синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений — тканевые отёки, миалгии, ангиотрофоневроз, синдром Рейно. В основе их развития лежат нарушения транскапиллярного обмена и микроциркуляции.
Кардиальный синдром.
ВСД кардиального типа является наиболее распространённой формой. Именно она обусловливает гипердиагностику органической патологии сердца, что в свою очередь чревато серьезными последствиями: отлучение от занятий физкультурой и спортом, необоснованное освобождение от воинской службы, предостережение относительно беременности и родов, легкомысленное удаление миндалин, ненужное назначение тиреостатических, противовоспалительных, антиангинальных и других средств. Среди ведущих кардиальных синдромов следует выделить: кардиалгический, тахикардиальный, брадикардический, аритмический, гиперкинетический.
Кардиалгический синдром.
Кардиалгический синдром — встречается почти у 90% больных. Кардиалгии связывают с повышенной восприимчивостью ЦНС к интероцептивным раздражителям, вегетологи расценивают их как симпаталгии. Раз возникнув, кардиалгия закрепляется с помощью механизма самовнушения либо условного рефлекса. Боли могут быть различного характера: постоянные ноющие или щемящие в области верхушки сердца, интенсивное продолжительное жжение в области сердца, приступообразная затяжная кардиалгия, приступообразная кратковременная боль или боль, возникающая в связи с физической нагрузкой, но не мешающая продолжению нагрузки. В постановке диагноза несомненна помощь нагрузочных и медикаментозных проб. При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у больных ИБС он усугубляется. Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной реверсии, во втором — нет. Помощь оказывают инвазивные методы, динамика лактата во время предсердной стимуляции.
Тахикардический синдром.
Тахикардический синдром — характеризуется повышением автоматизма синоатриального узла (СА-узла) с увеличением числа сердечных сокращений до 90 и более в минуту. Чаще в основе синдрома лежит повышение тонуса симпатической нервной системы, реже — понижение тонуса блуждающего нерва. Синусовая тахикардия существенно лимитирует физическую работоспособность больных, в чём убеждает проведение проб с дозированной физической нагрузкой. Частота сердечных сокращений достигает субмаксимальных для данного возраста величин уже при выполнении работ малой мощности — 50—75 Вт. При синусовой тахикардии число сердечных сокращений в покое редко превышает 140—150 ударов в минуту.
Аритмический синдром.
Аритмический синдром. У больных с ВСД в рамках аритмического синдрома чаще встречается экстрасистолия, реже — наджелудочковые формы пароксизмальной тахикардии, крайне редко — пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий. Нарушения ритма при функциональных заболеваниях сердца чаще всего приходится дифференцировать с миокардитами легкого течения (ревматическими и неревматическими), миокардиодистрофиями, рефлекторными воздействия�30\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f \u0432 \u043b\u0443\u0447\u0448\u0438\u0445 \u0442\u0440\u0430\u0434\u0438\u0446\u0438\u044f\u0445 \u043e\u0442\u0435\u0447\u0435\u0441\u0442\u0432\u0435\u043d\u043d\u043e\u0439 \u0443\u043d\u0438\u0432\u0435\u0440\u0441\u0438\u0442\u0435\u0442\u0441\u043a\u043e\u0439 \u0448\u043a\u043e\u043b\u044b \u0438 \u043c\u0438\u0440\u043e\u0432\u043e\u0433\u043e \u043e\u043f\u044b\u0442\u0430 \u043f\u043e \u043f\u043e\u0434\u0433\u043e\u0442\u043e\u0432\u043a\u0435 \u043a\u0430\u0434\u0440\u043e\u0432 \u0432\u044b\u0441\u0448\u0435\u0439 \u043a\u0432\u0430\u043b\u0438\u0444\u0438\u043a\u0430\u0446\u0438\u0438 (\u043d\u0430\u043f\u0440\u0430\u0432\u043b\u0435\u043d\u0438\u0435 \u043e\u0431\u0440\u0430\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f \u2014 \u00ab\u042d\u043a\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u044f \u0438 \u043f\u0440\u0438\u0440\u043e\u0434\u043e\u043f\u043e\u043b\u044c\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u0435\u00bb).\n\u003Cbr\/\u003E\u003Cbr\/\u003E\n\u041e\u0434\u043d\u043e\u0439 \u0438\u0437 \u0432\u0430\u0436\u043d\u0435\u0439\u0448\u0438\u0445 \u0438\u043d\u043d\u043e\u0432\u0430\u0446\u0438\u0439 \u0443\u043d\u0438\u0432\u0435\u0440\u0441\u0438\u0442\u0435\u0442\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u044d\u043a\u043e\u043b\u043e\u0433\u043e-\u0433\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u0441\u043e\u043e\u0431\u0449\u0435\u0441\u0442\u0432\u0430 \u0437\u0430 \u043f\u043e\u0441\u043b\u0435\u0434\u043d\u0435\u0435 \u0434\u0435\u0441\u044f\u0442\u0438\u043b\u0435\u0442\u0438\u0435 \u044f\u0432\u0438\u043b\u043e\u0441\u044c \u0441\u043e\u0437\u0434\u0430\u043d\u0438\u0435 \u0446\u0435\u043b\u043e\u0441\u0442\u043d\u043e\u0439 \u0441\u0438\u0441\u0442\u0435\u043c\u044b \u044d\u043a\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u043e\u0431\u0440\u0430\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f, \u043e\u0445\u0432\u0430\u0442\u044b\u0432\u0430\u044e\u0449\u0435\u0439 \u0441\u0435\u0439\u0447\u0430\u0441 \u0431\u043e\u043b\u0435\u0435 150 \u0443\u043d\u0438\u0432\u0435\u0440\u0441\u0438\u0442\u0435\u0442\u043e\u0432. \u0417\u0430 \u0441\u043e\u0437\u0434\u0430\u043d\u0438\u0435 \u0441\u0438\u0441\u0442\u0435\u043c\u044b \u044d\u043a\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u043e\u0431\u0440\u0430\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f \u0432 \u043a\u043b\u0430\u0441\u0441\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u0438\u0445 \u0443\u043d\u0438\u0432\u0435\u0440\u0441\u0438\u0442\u0435\u0442\u0430\u0445 \u0440\u044f\u0434 \u043f\u0440\u043e\u0444\u0435\u0441\u0441\u043e\u0440\u043e\u0432 \u0444\u0430\u043a\u0443\u043b\u044c\u0442\u0435\u0442\u0430 \u0432 2000 \u0433. \u043d\u0430\u0433\u0440\u0430\u0436\u0434\u0435\u043d \u041f\u0440\u0435\u043c\u0438\u0435\u0439 \u041f\u0440\u0430\u0432\u0438\u0442\u0435\u043b\u044c\u0441\u0442\u0432\u0430 \u0420\u0424 \u0432 \u043e\u0431\u043b\u0430\u0441\u0442\u0438 \u043e\u0431\u0440\u0430\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f.\n\u003Cbr\/\u003E\u003Cbr\/\u003E\n\u041e\u0442\u043a\u0440\u044b\u0442\u044b \u043e\u0442\u0434\u0435\u043b\u0435\u043d\u0438\u044f \u0433\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u0444\u0430\u043a\u0443\u043b\u044c\u0442\u0435\u0442\u0430 \u0432 \u0427\u0435\u0440\u043d\u043e\u043c\u043e\u0440\u0441\u043a\u043e\u043c \u0444\u0438\u043b\u0438\u0430\u043b\u0435 \u041c\u0413\u0423 (\u0421\u0435\u0432\u0430\u0441\u0442\u043e\u043f\u043e\u043b\u044c, 2000) \u043f\u043e \u0441\u043f\u0435\u0446\u0438\u0430\u043b\u044c\u043d\u043e\u0441\u0442\u0438 \u00ab\u0413\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u044f\u00bb \u0438 \u0432 \u041a\u0430\u0437\u0430\u0445\u0441\u0442\u0430\u043d\u0441\u043a\u043e\u043c (\u0410\u0441\u0442\u0430\u043d\u0430, 2006) \u043f\u043e \u043d\u0430\u043f\u0440\u0430\u0432\u043b\u0435\u043d\u0438\u044e \u00ab\u042d\u043a\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u044f \u0438 \u043f\u0440\u0438\u0440\u043e\u0434\u043e\u043f\u043e\u043b\u044c\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u0435\u00bb.\n\u003Cbr\/\u003E\u003Cbr\/\u003E\n\u041f\u043e\u0447\u0442\u0438 \u043a\u0430\u0436\u0434\u0430\u044f \u0441\u043e\u0432\u0440\u0435\u043c\u0435\u043d\u043d\u0430\u044f \u043a\u0430\u0444\u0435\u0434\u0440\u0430 \u0438\u043b\u0438 \u043b\u0430\u0431\u043e\u0440\u0430\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f \u0444\u0430\u043a\u0443\u043b\u044c\u0442\u0435\u0442\u0430 \u2014 \u044d\u0442\u043e \u0441\u043b\u043e\u0436\u0438\u0432\u0448\u0430\u044f\u0441\u044f \u043a\u0440\u0443\u043f\u043d\u0430\u044f \u043d\u0430\u0443\u0447\u043d\u0430\u044f \u0448\u043a\u043e\u043b\u0430. \u0428\u0438\u0440\u043e\u043a\u043e \u0438\u0437\u0432\u0435\u0441\u0442\u043d\u044b \u0438 \u0432\u043e\u0441\u0442\u0440\u0435\u0431\u043e\u0432\u0430\u043d\u044b \u0432 \u043d\u0430\u0448\u0435\u0439 \u0441\u0442\u0440\u0430\u043d\u0435 \u0438 \u0437\u0430 \u0435\u0435 \u043f\u0440\u0435\u0434\u0435\u043b\u0430\u043c\u0438 \u043d\u0430\u0443\u0447\u043d\u044b\u0435 \u0448\u043a\u043e\u043b\u044b \u041c\u043e\u0441\u043a\u043e\u0432\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u0443\u043d\u0438\u0432\u0435\u0440\u0441\u0438\u0442\u0435\u0442\u0430 \u0432 \u043e\u0431\u043b\u0430\u0441\u0442\u0438 \u0444\u0438\u0437\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0439 \u0438 \u044d\u043a\u043e\u043d\u043e\u043c\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0439 \u0433\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0438, \u0431\u0438\u043e\u0433\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0438, \u0433\u0435\u043e\u043c\u043e\u0440\u0444\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0438, \u0433\u0435\u043e\u0445\u0438\u043c\u0438\u0438 \u043b\u0430\u043d\u0434\u0448\u0430\u0444\u0442\u043e\u0432 \u0438 \u0433\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0438 \u043f\u043e\u0447\u0432, \u043a\u0430\u0440\u0442\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0438, \u043a\u0440\u0438\u043e\u043b\u0438\u0442\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0438 \u0438 \u0433\u043b\u044f\u0446\u0438\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0438, \u043c\u0435\u0442\u0435\u043e\u0440\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0438 \u0438 \u043a\u043b\u0438\u043c\u0430\u0442\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0438, \u043e\u043a\u0435\u0430\u043d\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0438 \u0438 \u0434\u0440.\n\u003Cbr\/\u003E\u003Cbr\/\u003E\n\u0413\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u0438\u0439 \u0444\u0430\u043a\u0443\u043b\u044c\u0442\u0435\u0442 \u044f\u0432\u043b\u044f\u0435\u0442\u0441\u044f \u043e\u0434\u043d\u0438\u043c \u0438\u0437 \u043b\u0438\u0434\u0435\u0440\u043e\u0432 \u0442\u0435\u043c\u0430\u0442\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u0438, \u043f\u0440\u0435\u0436\u0434\u0435 \u0432\u0441\u0435\u0433\u043e, \u044d\u043a\u043e\u043b\u043e\u0433\u043e-\u0433\u0435\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0433\u043e \u043a\u0430\u0440\u0442\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0440\u043e\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f \u0432 \u043d\u0430\u0448\u0435\u0439 \u0441\u0442\u0440\u0430\u043d\u0435. \u0421\u0440\u0435\u0434\u0438 \u043d\u0430\u0438\u0431\u043e\u043b\u0435\u0435 \u0437\u0430\u043c\u0435\u0442\u043d\u044b\u0445 \u0440\u0430\u0431\u043e\u0442 \u0432 \u044d\u0442\u043e\u043c \u043d\u0430\u043f\u0440\u0430\u0432\u043b\u0435\u043d\u0438\u0438 \u0441\u0442\u043e\u0438\u0442 \u043e\u0442\u043c\u0435\u0442\u0438\u0442\u044c \u041d\u0430\u0446\u0438\u043e\u043d\u0430\u043b\u044c\u043d\u044b\u0439 \u0430\u0442\u043b\u0430\u0441 \u0420\u043e\u0441\u0441\u0438\u0438, \u0438\u0437\u0434\u0430\u044e\u0449\u0438\u0439\u0441\u044f \u0432 \u0447\u0435\u0442\u044b\u0440\u0435\u0445 \u0442\u043e\u043c\u0430\u0445: 1 \u2013 \u00ab\u041e\u0431\u0449\u0430\u044f \u0445\u0430\u0440\u0430\u043a\u0442\u0435\u0440\u0438\u0441\u0442\u0438\u043a\u0430 \u0442\u0435\u0440\u0440\u0438\u0442\u043e\u0440\u0438\u0438\u00bb, 2 \u2013 \u00ab\u041f\u0440\u0438\u0440\u043e\u0434\u0430. \u042d\u043a\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u044f\u00bb, 3 \u2013 \u00ab\u041d\u0430\u0441\u0435\u043b\u0435\u043d\u0438\u0435. \u042d\u043a\u043e\u043d\u043e\u043c\u0438\u043a\u0430\u00bb, 4 \u2013 \u00ab\u0418\u0441\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f. \u041a\u0443\u043b\u044c\u0442\u0443\u0440\u0430\u00bb. \u041d\u0435\u0441\u043e\u043c\u043d\u0435\u043d\u043d\u043e, \u041d\u0430\u0446\u0438\u043e\u043d\u0430\u043b\u044c\u043d\u044b\u0439 \u0430\u0442\u043b\u0430\u0441 \u0420\u043e\u0441\u0441\u0438\u0438 \u044f\u0432\u043b\u044f\u0435\u0442\u0441\u044f \u043a\u0440\u0443\u043f\u043d\u0435\u0439\u0448\u0438\u043c \u043a\u0430\u0440\u0442\u043e\u0433\u0440\u0430\u0444\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u0438\u043c \u043f\u0440\u043e\u0438\u0437\u0432\u0435\u0434\u0435\u043d\u0438\u0435\u043c \u043d\u0430\u0447\u0430\u043b\u0430 \u0432\u0435\u043a\u0430.\n\u003Cbr\/\u003E\u003Cbr\/\u003E\u003Cimg height
